这类病证的认识，主要源自近代名医张锡纯的临床经验和理论总结。

张锡纯在治疗外感热病时，非常重视寒温之邪入阳明后的变化，尤其是那种“看起来是热，但又不完全是实火”的情况。他指出，这类病人往往表里都有热，心里觉得烦热，喜欢喝点凉水，但又没有到极度口渴、口干舌燥的程度。

脉象多见洪滑，却并不坚硬有力，舌苔常是白厚，或白中微微发黄，有时甚至还会感觉后背隐隐发冷。这种状态，如果简单当成实热猛攻，或当成表证发汗，往往都会走偏。

张锡纯认为，这种情况的本质是阳明经热为主，同时夹着未清的外邪，热势不算极盛，但郁而不透。正因为如此，用药既不能太轻，轻了清不动；也不能太重，重了容易伤胃气。他提出治疗原则要“清而不峻，透而不猛”，既要把阳明的热清下来，又要让热有出路，而不是死死压住。这种思路，与单纯照搬《伤寒论》方剂相比，更贴近临床中的复杂变化。

基于这样的认识，张锡纯在白虎汤思路上加以化裁，形成了自己常用的治法。

方中重用生石膏，作为清阳明热的核心，但又不直接照搬白虎汤中的知母、甘草，而是改用玄参和连翘。玄参性偏甘寒，既能清热，又能养阴、生津，不至于苦寒太过；连翘气味轻清，善走经络，有助于把郁在阳明经中的热透散出去。这样一来，清热不再只是向里攻，而是内清外透，两路并行，更符合阳明经热的特点。

这个方子里还有一个容易被忽视、却极其关键的药，就是粳米。

张锡纯特别反复强调，必须用粳米，绝不能误用糯米。粳米性味平和，能保护胃气，还能让石膏这类偏重的药物在胃中停留片刻，再通过脾胃输布到全身，使药力缓缓展开，经络都能得到照顾。

糯米则不同，质地黏腻，性偏温热，容易把药力困在中焦，反而不散，一旦用错，不仅疗效大打折扣，甚至可能延误病情。

在服药方法上，张锡纯同样非常细致。四味药加水五盅，煎到米熟汤成，大约取三盅清汁，每次温服一盅即可。关键不在于一次喝多少，而在于随时观察身体反应。

若服药后腹中微微发凉，或出现想大便的感觉，就要立刻暂停，不可勉强继续。等两三个小时后再看，如果热仍在、大便未行，可以少量再服；若已经大便，但不是腹泻，热势仍未退，也可以酌情续服。

这种“边用边看、随证进退”的方式，是张锡纯治热病非常鲜明的特点。

张锡纯还特别比较过这个方子与《伤寒论》白虎汤的不同。他认为白虎汤以治阳明府病为主，也就是里实热重的情况，同时兼顾经热；而自己这个方子，重点在清阳明经热，同时也能兼顾一部分府热。正因为主次不同，所以方中药物的取舍也随之变化，目的就是让药性更轻灵、更善走经络，而不是一味向里猛清。这种细微差别，正是张锡纯临床经验积累后的体现。

在医案中，张锡纯记载过一位七十多岁的老人。

起初是感受风寒，头痛得厉害，整夜无法入睡，看起来像是外感表证。但细查之下，脉象洪大有力，表里俱热，喜欢吃凉的，大便三日不通，舌苔白而厚，明显是热已入阳明。起初误判为仍可发汗，结果汗未出，头痛反而加重，脉象更实。此时才恍然明白，这并非单纯的表证头痛，而是阳明经府之热上冲头部。改用清阳明之法后，分次温服，头痛明显减轻，当晚安睡，大便亦通，后续再用竹叶石膏汤清余热，最终痊愈。

这个医案正好体现了张锡纯辨证细致、用药灵活、随证调整的学术特色。